Ob die Krankenkasse eine OP bezahlt, hängt in Deutschland vor allem davon ab, ob es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt oder um eine rein ästhetische. Genau an dieser Grenze zwischen notwendig und schön scheitern die meisten Patienten. Während einige Betroffene meinen, ihre Beschwerden genügten für eine Kostenübernahme, unterschätzen andere, wie genau Krankenkassen und Versicherungen prüfen.
Inhaltsverzeichnis
Medizinische Notwendigkeit
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen Leistungen in der Regel dann, wenn eine Erkrankung abgestellt oder eine Funktion wiederhergestellt werden soll.
In der Praxis sind dabei insbesondere drei Dinge wichtig: objektivierbare Befunde, nachvollziehbarer Leidensdruck mit medizinischer Relevanz und eine Möglichkeit zur Therapie. Es geht also nicht um pure Schönheitskorrekturen. Typische Fallgruppen, bei denen die Kassen gerne einmal eine Kostenübernahme prüfen, sind rekonstruktive Eingriffe nach Unfällen oder Erkrankungen, funktionelle Einbußen und immer wiederkehrende Beschwerden, die sich gut dokumentieren lassen.
Die Behandlerwahl ist für die Dokumentation entscheidend. Ärztliche Unterlagen müssen so formuliert sein, dass Kassen den medizinischen Hintergrund begreifen und nachvollziehen können. Fachkliniken für plastische und ästhetische Chirurgie, wie Dr. med. Katrin Müller, beraten unter anderem bezüglich Diagnostik, Behandlungsoptionen und Formalien.
Welche Nachweise fast immer gebraucht werden
Egal um welchen Eingriff es sich handelt: Je klarer die Unterlagen sind, umso weniger Rückfragen werden aufgeworfen.
Häufig sinnvoll sind:
- Ärztlicher Befundbericht mit Diagnose, Beschwerden, Verlauf und bisheriger Behandlung
- Funktionsnachweise, wenn Funktion eingeschränkt ist, z.B. Beweglichkeit, Atembehinderung, Hautproblebleme, wiederkehrende Entzündungen
- Fotodokumentation, falls nötig für die Beurteilung
- Therapiehistorie, d.h. welche konservativen Maßnahmen bereits versucht wurden, wie lange und mit welchem Erfolg
- Begründeter Behandlungsplan, möglichst mit Ziel, Methode, Risiken und Alternativen
- Kostenaufstellung oder Kostenvoranschlag, damit die Kasse überhaupt prüfen kann
Steht im Antrag etwas anderes als in früheren Befunden, wird oft nachgefordert, was die Entscheidung hinauszögert und am Ende vielleicht doch wieder die Ablehnung wahrscheinlicher macht.
Gesetzliche Kasse, private Versicherung, Zusatzpolicen
Bei gesetzlich Versicherten läuft die Prüfung meist über die Krankenkasse, je nach Fall auch mit externer Begutachtung. Es wird dabei nicht nur geprüft, ob ein Eingriff überhaupt helfen kann, sondern auch, ob er im Leistungskatalog enthalten ist und ob es Alternativen gibt.
Bei privat Versicherten hängt viel vom Tarif ab. Tarife unterscheiden sich darin, was sie unter „medizinische Notwendigkeit“ verstehen, welche Nachweise gefordert werden und welche Ausschlüsse möglicherweise greifen. Wer privat versichert ist, sollte vor einer Entscheidung unbedingt die Leistungszusage klären, am besten schriftlich.
Je nach Ursache und Situation sind womöglich auch andere Policen relevant. Nach Unfällen kann beispielsweise eine Unfallversicherung an die Stelle der Krankenversicherung treten. Bei längeren Ausfallzeiten ist möglicherweise eine Absicherung durch Krankentagegeld oder ähnliche Bausteine von Bedeutung. Diese Fragen sind nicht medizinischer Natur, sondern vertraglicher. Am besten ist es, sich vorher die eigenen Unterlagen anzusehen.
Antragstellung ohne Hast: Ablauf, Timing, Widerspruch
Ein häufiger Fehler besteht darin, zu früh oder zu spät zu sein. „Zu früh“ heißt hier: keine Befunde, keine konservativen Vorversuche und keine medizinische Begründung. „Zu spät“ heißt: OP-Termin steht, aber noch keine Zusage.
- Unterlagen vollständig zusammenstellen und intern auf Konstanz prüfen
- Antrag stellen mit klarer Fragestellung, d. h. worum geht es und warum ist es medizinisch begründet
- Richtigstellung von Rückfragen strukturiert und alles schriftlich
Wenn eine Ablehnung kommt, ist das noch nicht das Ende. Meist darf Widerspruch eingelegt oder ergänzend nachgereicht werden.
